本系列文章經《萬海陳家政法商現形記―八仙塵燃五週年紀實》作者同意轉載
圖片：八仙樂園。陳思明攝。
眼前的景象怵目驚心，被稱為「煉獄」也絲毫不為過。有些人身上多處大面積燒燙傷，有的則是雙腳流血，走到哪裡都有傷患被扛出來。此起彼落的哀號聲四起，「到底有多少人？」我心想。
這是 2015 年 6 月 27 日晚間，我所見到的八仙樂園（Formosa Fun Coast 1）現場。當晚發生的事故，後被稱為「八仙塵燃」，這是台灣史上傷亡最嚴重的公安事故。
6月28日上午 10 點，新北市府勒令八仙樂園無限期停業，配合司法機關調查。未料，第一名罹難者李珮筠出現後，陸續出現罹難者，這場塵燃總共造成15人死亡、484人輕重傷，死傷人數僅次於1999年的九二一大地震。
這場台灣史上傷亡人數最多的公共安全事故，各單位動員投入救援的救護車輛有144 輛，其他各式消防與交通運輸車輛有143輛，救災人員數有1504 人，但是整場救護疏散宛如馬拉松接力賽般，竟然長達4小時 。
這座曾經喊出「躺著玩，坐著玩，趴著玩！還是八仙好玩！」的全台最大水上樂園，由於七個問題的連鎖效應，讓整座樂園一夜之間從天堂掉到地獄。
問題一、逃生路線狹長
「八仙樂園場地增添救援難度。」八仙塵燃當天的第一現場指揮官尚少華受訪時直指。尚少華在案發當時擔任第三救災救護大隊的大隊長，當時案發地為大隊管轄的範圍，他是案發當天最早進去現場搶救的人員之一。
尚少華直言：「當時抵達八仙樂園大門口售票處後，發現早先抵達的救護車全部『癱掉了』，根本無法作業。因為案發現場快樂大堡礁泳池在八仙樂園的最深處，光從大門口售票處走到現場的距離大約要800公尺，單趟時間至少要 15 分鐘。」
原來，八仙樂園裡面的道路設計為僅開放給遊客徒步行走，所以道路寬度只有約莫3公尺，僅容一輛汽車單向通行，蜿蜒狹長的園區動線嚴重不利救護車進出、迴轉，造成人車爭道的亂 象，當下也延誤救護疏散。
問題二、八仙樂園出口不足
占地 9 公頃的八仙樂園共有 3 座出入口，平常遊客進出是走園區的「南側大門售票處」，消防逃生是「西南側門」，而「西北側便門」是最靠近案發現場的入口。
案發當天，消防單位設立「檢傷分類站」在園區內部的餐飲商店街前方空地，從案發現場快樂大堡礁泳池搬運過來的傷患要先送到檢傷站，接著再依傷勢分類輕傷、中度、重傷，並看要送往哪一間醫院，但是傷患、親友、救護人員等龐大的人流，竟然必須統統擠在同一個大門口售票處出入。
對此，尚少華解釋：「當時該座西南側門有開放讓救護車進去，但是園區道路寬度不足，車輛迴轉困難才作罷，至於西北側便門通往被石墩堵住的自行車專用道，因該條道路封閉多年，最後考量園區腹地有限，決定統一將全數車輛停在大門口調度。」
問題三、游泳池落差
八仙樂園如此廣闊，呂忠吉為何會選擇快樂大堡礁泳池來辦活動呢？ 原因在於，2014 年呂忠吉就在八仙樂園辦過第一次的彩色派對，當年選在同一座泳池旁的空地，由於動線不佳、人潮不易聚集等缺點，於是隔年改到泳池內舉辦。
沒想到，八仙樂園自作主張抽乾該座泳池出租給呂忠吉，抽乾池水後的低窪地形，雖然容易聚集人潮，讓活動辦得有聲有色，卻也容易聚集彩粉且影響逃生。
根據呂忠吉與八仙樂園簽訂的「活動場地租賃合約書」，從中可發現呂忠吉將倒U 字形的快樂大堡礁泳池規劃成三塊區域，ㄇ字形的主舞台「彩粉搖滾區」，以及次舞台為「DJ台泡泡區」、「人造浪加幸福沙灘休息區」。
呂忠吉將音響、舞台、特效硬體設備外包給廠商，並在主舞台的左右兩側搭建了高度3公尺的露台，露台上架有泡沫機、二氧化碳鋼瓶、電腦燈具、推進噴槍等硬體設備，可在活動時噴灑白色泡沫，並有工讀生拿著推進噴槍向遊客噴灑彩粉。
從遊客提供給檢警的影片畫面可看見，泳池裡頭有滿滿的人，正隨著音樂節奏跳舞，突然間，主舞台左側的露台上方起火，火勢往下延燒，並順延著地面竄燒，有人往前跳到舞台上來閃避熊熊火焰，有人欲往兩側爬出泳池時，卻被露台及與地面有 2 公尺落差的池壁硬生生擋住去向，可見池壁落差成為逃生阻礙因素之一。
問題四、超賣活動票券
快樂大堡礁泳池的水域面積為2752平方公尺，新北市消防局評估，該座泳池最多容納600人，但是呂忠吉與八仙樂園的「彩色派對聯票」超賣了4200多張票券，活動當天湧進約2000名遊客，超出該座泳池的最大負荷人數。
根據呂忠吉與「台旺食品」簽訂的「路跑色粉買賣合約書」指出，呂忠吉為了活動需求，大量購入彩粉 2.45 公噸，當時活動接近尾聲，購入的彩粉幾乎噴灑殆盡，起火後的火勢沿著地面上高濃度的粉塵竄燒遍地，火勢來得又快又猛。
但是，當時光擠在主舞台搖滾區的人群約莫有 600 名，閃避不及的遊客是近乎赤腳踩在火焰上，造成大部分傷患的傷勢集中在腳底，燒傷的皮膚像長了壁癌的牆壁一般，整片皮膚大面積剝落下來，露出內部血紅的真皮層，鮮豔的彩粉變成「促燃劑」灼燒在小腿上，在傷患腿上形成密密麻麻的大小水泡。
問題五、八仙反應不及
八仙樂園每年固定向新北市府提報一次安全演練，該項安全演練依據《觀光遊樂業管理規則》第三十五條辦理，針對園區的營業項目「水域遊樂設施」衍生的意外事故演練，例如廣播協尋、流鼻血、骨折、溺水等。
此外，根據八仙樂園「緊急救護計畫」中提到，八仙樂園應在災害發生後，以行銷總監林玉芬為首，將所有工作人員分為七大組，分別是聯絡組、廣播組、搶救組、支援組、運輸組、救護組，以及警戒組，並順著逃生路線疏散至南側大門、西南側門。該份「緊急救護計畫書」也詳載，在災害發生後應「通報緊急應變組織之通信廣播組」，接著由「通信廣播組緊急通知各組分別進行緊急應變處理作業」。
事實上，八仙樂園早在案發前九天的 6 月 18 日舉辦過「緊急救護及救難演練」，更早在 5 月 19 日進行消防公安設備檢查， 甚至在 3 月 15 日也做過員工訓練 。
案發當天，八仙樂園仍有部分水上設施營運中，沒想到員工在事故發生後宛如無頭蒼蠅般，不但慌了手腳，竟然未及時廣播、疏導，半年來三度的訓練未派上用場，這群求助無門的傷患只能自救，直到消防單位介入後，才有積極作為。
當時的現場指揮官尚少華第一時間將八仙員工、救生員、沒受傷的遊客組成「救難義工隊」，救生員協助用漂漂船搬運行動不便的傷患，八仙員工、遊客負責淋水、更換毛巾、運送物資， 才加快了救援進度。
此外，呂忠吉與八仙樂園簽訂的該份「活動場地租賃合約書」也載明，甲方（八仙樂園）必須將租賃標的物（快樂大堡礁泳池）之設施以可供正常使用狀況交付乙方（瑞博國際）使用； 另，八仙樂園也須「設置警告標誌並配置安全維護人員」。
卻因為塵燃事故「不是」八仙樂園的營業項目及遊樂設施， 所以「不在」演練範圍內，突顯其演練流於形式，管理僵硬， 以至於危機應變措手不及，連八仙樂園全部的 103 具滅火器也分配不均，竟然在案發現場僅配有一具滅火器。
問題六、不存在的泳池
八仙樂園的園區分為「八仙水上樂園」、「八仙大唐溫泉」、「八仙詩泊溫旅」、「八仙生態世界」四大園區，進一步比對園區的觀光遊樂業用地開發範圍，可發現八仙樂園在 2004 年起陸續申請核准經營的用地面積為 12.3166 公頃、總面積 26.79 公頃， 但是十年後的實際經營面積增加為 31.5 公頃 。
這十年來，八仙樂園擅自經營核准面積2.5倍以上的範圍，更離譜的是，出事的快樂大堡礁泳池竟然不在申請核准範圍內。深入探究快樂大堡礁泳池土地的地目，可發現其坐落於農牧用地，也就是「農業區」，並不被《建築法》所規範，也不適用於《實施都市計畫以外地區建築物管理辦法》，該座泳池的地目僅能興建農舍或與交通、教育相關的公共設施。
此外，八仙樂園向交通部觀光局申請核准的遊樂設施有20項，但是園區裡的15項設施中，卻有 8 項是未請領使用執照的違章建築，包含案發現場「快樂大堡礁」泳池在內，照理來說，這座泳池應該是不存在的。
問題七、麻木的政府
時間往前追溯到2004年，八仙樂園申請核准觀光遊樂業執照的那年，當年經手的單位有台北縣工務局、交通部觀光局、台北縣觀光局，所有承辦人員幾乎都查覺到八仙樂園內部有土地使用現況不符的問題，以及多數未請領使用執照且不合規定的遊樂設施存在，但卻沒有一個人在塵燃案發前的十一年之間著手清查。
甚至於在2008年到2015年間，交通部觀光局連續舉辦八年的「觀光節」慶祝大會，八仙樂園「八度入圍、八度得獎」，不但獲得觀光遊樂業考核競賽獎的「優等獎」，甚至能申領「園區經營升級計畫」的高額獎補助經費。
令人匪夷所思的是，交通部觀光局身為主管機關頒獎給八仙樂園，卻也連年要求八仙樂園不得開放不合格的設施，包含該座快樂大堡礁泳池。原本，這是一場不會發生的悲劇，卻因為層層把關的人們，眼睜睜看著問題發生卻不聞不問，麻木至此。
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