文字撰稿：潘千詩
主圖說明：運安會今日提出太魯閣事件調查報告。林玉偉攝
因大貨車從邊坡落軌導致太魯閣事故，奪走49條人命，運安會點出工地管理六大缺失，如：台鐵曾有24小時派員看守、配有無線電，但事發前半個月撤掉，且事發時沒人用無線電通報台鐵、工地未落實進出管理、無圍籬措施、工地主任李義祥與外籍移工均無重型機具證照。運安會預計明年4月完成最終調查報告草案，內容將包含事實資料、分析、調查發現及改善建議等。
運安會鐵道專業小組召集人李綱表示，由於事故邊坡曾有巨石掉落，行政院2014年核定鐵路六年改善計畫，建立邊坡滑動和土石流強風預警計畫；該邊坡工程在2016年時，由花蓮工務段派員24小時駐守並配有行動無線電，直到今年東新營造聲稱已經完成鋼模拆除，工務處於3月10日申請取消看守，3月15日獲台鐵局同意撤離。
李綱表示，台鐵在清明連假前曾發電報，要求施工單位自4月1日凌晨到4月6日午夜全線停止工程，聯合大地、東新營造的LINE群組有通知；但是事發當天，現場有工地主任和移工、以及綁鋼筋工人4人，顯示工地根本沒有停工，也沒有人在現場做安全管理。
運安會指出，李義祥出門前就發現，肇事大貨車無法發動，隨即找來機電廠商接電，廠商當下也提到「電瓶狀況不好」，建議更換電瓶，不過李義祥沒有更換，在車輛接完電後就開往工區。
另外，運安會訪談發現，施工便道曾發生2次工程車滑動紀錄。運安會鐵道調查小組長林沛達表示，2次滑動後，工地用2個交通錐加警示旗示警，但所有稽核紀錄中，並沒有設置紐澤西護欄的紀錄。訪談記錄人員後，發現他們曾提出建議，但未獲採納，主要是東新營造沒有編列預算；且依規定曾有列入紀錄就應該要變更設計，但台鐵、聯合大地、東新營造等卻沒有啟動。
運安會對「工程管理與工地安全」提出六大缺失，包含：門禁及時間管制、施工人員訓練及現場管制、現場施工申請及通報、重型機具管制、圍籬或現場防護設施、緊急通報處置。
運安會詳列的缺失包括，東新營造施工設計、聯合大地監造計畫均無門禁管制、台鐵稽核門禁管制紀錄、未落實工區進出管理；東新營造任用非法移工，施工人員沒有工作證；台鐵未規範施工廠商每日進出前通報、東新營造於事故當天逕自進入工區作業；工地主任與移工皆無挖掘機證照、台鐵稽核發現廠商曾使用挖掘機從事吊掛作業；台鐵招標須知、聯合大地設計圖與預算書沒有施工便道防護設施；東新營造有借用台鐵無線電，現場未明列台鐵鄰近車站及綜合調度所24小時緊急電話。
台鐵局表示「尊重」，並已啟動六項安全改革措施，包括：204件臨軌工程標案全面停工，檢視安全性；強化落實工地現場督導機制及工程稽核；工地安全管理由台鐵局全責辦理；落實工地人員行車安全教育；全面盤點鐵公路鄰近可能有車輛等異物入侵之處所，優先設置永久性之阻隔設施或採類似高鐵天然災害告警系統（DWS），預定10月提出改善計畫爭取預算辦理。推動SMS安全管理系統，防範風險於未然，並接受鐵道局監理及交通部委派之第三方驗證等方式。
交通部長王國材表示，有提到24小時派員取消的問題，報告剛公布，台鐵正在了解狀況，如果是當時做決策，後面產生關連，若確定有新事證會強化懲處範圍、會迅速處理。
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